"*" قسمتهای مورد نیاز را نشان می دهد ۱- احساس نشاط میکنم و سرحال هستم.* بله تا حدی خیر ۲- شب گذشته به اندازه نیاز خوابیدهام.* بله تا حدی خیر 3- از لحاظ جسمی بیماری ندارم و سالم هستم.* بله تا حدی خیر ۴- در بدن خود احساس درد میکنم.* بله تا حدی خیر ۵- از لحاظ فکری، ذهن آرامی دارم.* بله تا حدی خیر ۶- با اطرافیانم در صلح و آرامش هستم.* بله تا حدی خیر ۷- با خودم و در ذهنم در صلح و آرامش هستم.* بله تا حدی خیر ۸- اخیرا اتفاق بدی برای من و خانوادهام افتاده است.* بله تا حدی خیر ۹- در حال حاضر از لحاظ مالی بدهکار هستم.* بله تا حدی خیر Hiddenمجموع امتیاز